Sehr geehrte Patienten/-innen,

es gibt neue Nachrichten bzgl. der Verordnungsfähigkeit Ihrer Heilmittel.

Was ist die Heilmittelrichtlinie?

• Die Heilmittelrichtlinie regelt die Verordnung von Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung.

Was ist der Heilmittelkatalog?

• Der Heilmittelkatalog ist der Katalog der verordnungsfähigen Heilmittel nach §92 Absatz 6 SGB V, d.h. dieser regelt, welche Heilmittel in welcher Menge zur Behandlung von welchen Krankheiten vom Arzt verordnet werden dürfen.

Welche Änderungen sind für Sie als Patient/-in wichtig?

• Alle Rezeptformulare für Heilmittel wie Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie und Podologie sind identisch.
• Der ehemalige Regelfall wird jetzt zum Verordnungsfall je Vertragsarzt, das bedeutet, es gibt keine Unterscheidung mehr in Erst-, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls
• Je Arzt und je Diagnose entsteht ein neuer Verordnungsfall. Für einen neuen Verordnungsfall sind die ersten drei Stellen des ICD-10 Codes entscheidend.

Bsp. 1: Eine Verordnung mit M54.12 und eine Verordnung mit M54.13 stellen einen Verordnungsfall dar und dürfen NICHT parallel behandelt werden.

Bsp. 2: Eine Verordnung mit M.54.2 und eine Verordnung mit M.53.0 dürfen parallel behandelt werden.

• Die Behandlungsmenge wurde auf eine Höchstmenge je Verordnungsfall begrenzt (Ausnahme Besonderer Verordnungsbedarf und der Langfristige Heilmittelbedarf).

Bsp.: Diagnosegruppe WS max. 6 Behandlungen je Verordnung     

• Die orientierende Behandlungsmenge bezeichnet die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. (Ausnahme Besonderer Verordnungsbedarf und der Langfristige Heilmittelbedarf)

Bsp.: Diagnosegruppe WS orientierende Behandlungsmenge bei 18 Behandlungseinheiten: 3 Verordnungen á 6 Behandlungen

Bsp.: Diagnosegruppe ZN orientierende Behandlungsmenge bei 30 Behandlungseinheiten: 3 Verordnungen á 10 Behandlungen

• Sollte das Therapieziel nicht innerhalb der orientierenden Behandlungsmenge erreicht werden und die medizinische Notwendigkeit besteht weiterhin, kann der Arzt diese überschreiten.
• Ist die Behandlung bzw. der Verordnungsfall abgeschlossen, muss ein behandlungsfreies Intervall für diese Diagnose von 6 Monaten eingehalten werden, bevor ein neuer Verordnungsfall entsteht. Dabei zählt das Ausstellungsdatum der letzten Verordnung.
• Pro Verordnung können drei vorrangige Heilmittel verordnet werden z.B. KG, MT und KGG sowie ein ergänzendes Heilmittel z.B. Wärmetherapie Fango, diese sind nicht alle am gleichen Tag durchzuführen.

Bsp.: 2x KG, 2x MT, 2x KGG und 6x Fango

• In begründeten Ausnahmefällen kann der Arzt Ihnen Doppelbehandlungen verordnen.

Bsp.: 6x KG-Doppel entspricht 3 Behandlungstagen mit der doppelten Einheit KG

• Die Behandlungsfrequenz ist nun flexibler zwischen 1-3/wöchentlich gestaltbar.
• Die Frist für den Beginn der Heilmitteltherapie wurde auf 28 Tage heraufgesetzt, dies bedeutet, dass eine Verordnung nun 28 Kalendertage nach ihrer Ausstellung gültig ist. Ausnahme ist das Kreuz bei dringlichem Behandlungsbedarf. Dann muss die Behandlung innerhalb von 14 Tagen begonnen werden.
• Unterbrechungen der Behandlungen sind für 14 Tage möglich.
• Es bestehen flexible Wechselmöglichkeiten im Bereich Einzel-KG und KG-Gruppe, dafür müssen Sie als Patient/-in und Ihr/e Arzt/Ärztin diesem Wechsel zustimmen und es muss eine angemessene therapeutische Begründung vorliegen.
• Die Heilmittelkombination D1 und Massagen dürfen je Verordnungsfall 12 Behandlungen nicht übersteigen, das heißt, Sie dürfen pro Jahr max. 2x12 Behandlungen bekommen.
• Langfristverordnungen und Verordnungen des „Besonderen Verordnungsbedarfs“ bleiben erhalten. Fällt die Diagnose in eine der beiden Kategorien, kann der Arzt sofort Behandlungen für bis zu 12 Wochen ausstellen (Höchstmenge gilt nicht).

Bsp.: 24x KG, bei einer Frequenz von 2/Woche bedeutet, die Verordnung kann innerhalb eines Quartals erfüllt werden. Werden bei einer Erhöhung der Frequenz die 24x KG vor Ablauf des Quartals erfüllt, kann der Arzt Ihnen für diese Diagnose in dem Quartal keine weitere Verordnung ausstellen. Wird die Verordnung nicht innerhalb des Quartals erfüllt, behält sie trotzdem ihre Gültigkeit.