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Sozialgericht Itzehoe stützt Anspruch der Versicherten auf ambulante Rehabilitation

In einer Entscheidung des Sozialgerichts Itzehoe vom 28.09.2005 (Az. S 1 KR 14/04) hat das Gericht die beklagte Krankenkasse verurteilt, verauslagte Kosten für eine ambulante Rehabilitation an die Versicherte zurückzuzahlen.

Nach einer Aussenmeniskusresektion hatte die Patientin eine krankengymnastische Behandlung durchgeführt, insgesamt hatte sie 5 Stunden Krankengymnastik und 10 Stunden Krankengymnastik am Gerät durchgeführt, bevor die beklagte Krankenkasse über ihren bereits zuvor gestellten Antrag auf ambulante Rehabilitation ablehnend beschieden hatte.

Die Ablehnung wurde auf eine Entscheidung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) nach Aktenlage gestützt, der ohne nähere Begründung und lediglich unter Hinweis auf noch fehlende krankengymnastische Maßnahmen die Rehabilitation abgelehnt hatte.

Die Klägerin hatte nach Beendigung der krankengymnastischen Maßnahmen auf eigene Kosten mit der Rehabilitationsbehandlung begonnen, die auch sehr schnell eine deutliche Besserung nach sich zog. Im Verfahren vor dem Sozialgericht unterstützte ein vom Gericht bestellter Sachverständiger die Auffassung der behandelnden Ärzte, dass eine weitere krankengymnastische Behandlung nicht Erfolg versprechend sein würde, dass vielmehr eine Rehabilitationsbehandlung notwendig gewesen ist.

Das Gericht stellte fest, dass eine Entscheidung des MDK ohne eigene persönliche Begutachtung der Versicherten und ohne umfangreiche Begründung angesichts der umfassenden überzeugenden Aussagen zweier behandelnder Ärzte, gestützt durch die Begutachtung des gerichtlichen Sachverständigen nicht ausreichen konnte, um die Rehabilitationsbehandlung abzulehnen.

Der LAT e.V. empfiehlt daher, künftig vor Beantragung einer muskuloskelettalen Rehabilitation darauf zu achten, dass zuvor einige Einheiten Krankengymnastik bzw. Krankengymnastik am Gerät etc. durchgeführt worden sind, der Erfolg von den behandelnden Orthopäden genau beschrieben wird und daraufhin die Prognose, dass diese krankengymnastischen Maßnahmen möglicherweise nicht ausreichen, genau begründet wird. Diese Begründung sollte durch einen weiteren behandelnden Orthopäden - vielleicht den leitenden Arzt der Rehabilitationseinrichtung -gestützt werden.

In dem Zeitraum, in dem die Patientin auf eine Entscheidung der Krankenkasse bzgl. der beantragten Rehabilitationsmaßnahme wartet, sollten weitere krankengymnastische Maßnahmen absolviert werden, so dass deutlich über 10 Einheiten Krankengymnastik letztlich durchgeführt worden sind.

Gez. Dr. Thomas Motz Rechtsanwalt in Hamburg und Justiziar des LAT e.V. (Landesverband ambulanter Therapieeinrichtungen) Pressemitteilung vom 19.12.2005